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大连市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法

作者:法律资料网 时间:2024-07-07 11:15:15  浏览:8519   来源:法律资料网
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大连市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法

辽宁省大连市人民政府


大连市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法
大连市人民政府



为加强医疗保险基金的管理,及时准确的结算费用,根据《大连市职工医疗保险暂行规定》,制定本办法。
一、结算原则
医疗费用应在总量控制的前提下,实行按项目结算的办法,凡属合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费的医疗费用,按实际发生的金额结算。
二、医疗保险经办机构与约定医疗机构结算办法
㈠约定医疗机构应根据与医疗保险经办机构签订的《协议书》规定的时间,将实际发生的医疗费用上报医疗保险经办机构。
㈡医疗保险经办机构应在一周内作出审核决定,并依据付费原则、标准以及医疗保险规定的医疗服务范围、服务项目、支付比例,每月向约定医疗机构支付医疗费,如不能按时支付,应按实际占用资金的同期存款利率计息,加付给约定医疗机构。
㈢医疗保险经办机构,每月按实际发生费用的95%向约定医疗机构结算,余额部分年终结算。
㈣医疗保险经办机构如发现约定医疗机构医疗费使用有问题时,对有问题的部分可暂缓支付医疗费,但最长不应超过20天。
㈤医疗保险经办机构应预拨给约定医疗机构一个月的周转金,以保证约定医疗机构的正常运转。
三、职工个人结算办法
㈠参保的职工在有计算机收款的约定医疗机构就医,凭本人个人医疗帐户(IC卡)与医院直接结算;在没有用计算机收款的约定医疗机构就医,或因急诊等情况,不能赴约定医疗机构就诊的,由病人先垫付现金,每月在医疗保险经办机构规定的时间内,由单位凭职工医疗证、个人医疗
帐户(IC卡)、诊断证明和收据统一到医疗保险经办机构报销。因出差和其他特殊情况病人先垫付现金的,由本人持医疗证、个人医疗帐户(IC卡)、诊断证明和收据,直接到医疗保险经办机构报销。
㈡符合《大连市城镇企业职工工伤保险规定》的工伤医疗费用,在工伤保险基金中报销;符合《大连市城镇企业女职工生育保险试行办法》的生育医疗费用,在生育保险基金中报销。未参加上述两种保险的企业,其职工工伤、生育医疗费用由企业负担。
㈢未实行工伤和女职工生育保险的机关、团体、事业单位,其工伤、生育医疗费用在医疗保险基金中报销。
四、其他
约定医疗机构要严格执行医疗技术操作规程,加强医疗质量管理,保证投保职工的基本医疗。对超总量控制和不合理检查,不合理用药、不合理治疗、不合理收费的医疗费用,医疗保险经办机构不予结算。
本办法由大连市卫生局、大连市劳动局按照职责分工负责解释。
本办法自一九九六年七月一日起施行。




1996年6月11日
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山西省人民代表大会常务委员会关于修改《山西省城镇企业职工失业保险暂行条例》的决定

山西省人大常委会


山西省人民代表大会常务委员会关于修改《山西省城镇企业职工失业保险暂行条例》的决定
山西省人大


(1997年5月27日山西省第八届人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过)

决定
山西省第八届人民代表大会常务委员会第二十八次会议根据《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定,决定对《山西省城镇企业职工失业保险暂行条例》作如下修改:
一、第三十五条中的“上级主管部门”修改为“上级行政主管部门”。
二、第三十六条修改为:“用人单位未按本条例规定无故不缴纳失业保险费的,失业保险经办机构应发出催缴通知书,并由同级劳动行政部门责令其限期缴纳失业保险费,逾期仍未缴纳的,可按日加收欠缴额千分之二的滞纳金。”
本决定自公布之日起施行。
《山西省城镇企业职工失业保险暂行条例》根据本决定作相应的修正,重新公布。

山西省城镇企业职工失业保险暂行条例

(l995年5月18山西省第八届人民代表大会常务委员会第十五次会议通过 根据1997年5月27日山西第八届人民代表大会常务委员会第二十八次会议关于修改《山西省城镇企业职工失业保险暂行条例》的决定修正)

第一章 总 则
第一条 为保障失业职工的基本生活,促进其再就业,维护社会安定,根据《中华人民共和国劳动法》和国家其他有关规定,结合本省实际,制定本条例。
第二条 凡在本省行政区域内的下列城镇企业(以下简称用人单位)和与其形成劳动关系的职工,必须参加失业保险,缴纳失业保险费:
(一)国有企业(含中央、省外驻晋企业);
(二)城镇集体所有制企业;
(三)股份制、联营、合作企业;
(四)港、澳、台商投资企业;
(五)外商投资企业;
(六)私营企业;
(七)国家和省规定的其他用人单位。
第三条 本条例所称城镇企业失业职工是指在法定劳动年龄之内,具有劳动能力,非自愿中断就业,并要求就业的下列职工:
(一)依法宣告破产企业的职工;
(二)濒临破产企业在法定整顿期间被裁减的职工;
(三)按国家有关规定被撤销、解散企业的职工;
(四)按国家有关规定停产整顿企业被裁减的职工;
(五)终止或非自愿解除劳动合同的职工;
(六)企业辞退、除名或开除的职工;
(七)按国家和省规定享受失业保险待遇的其他职工。
第四条 失业保险费用由国家、用人单位和职工三方负担。
第五条 失业保险工作应与职业介绍、就业训练和生产自救等就业服务工作紧密结合,统筹安排。
第六条 县级以上人民政府的劳动行政部门主管本行政区域的城镇企业职工失业保险工作;其所属的失业保险经办机构负责失业保险工作的具体业务,管理失业保险基金;县级以上人民政府设立的失业保险基金监督委员会,对失业保险工作和基金管理实行监督。

第二章 失业保险基金的筹集和管理
第七条 失业保险基金的来源:
(一)用人单位缴纳的失业保险费;
(二)职工个人缴纳的失业保险费;
(三)失业保险基金的利息、孳息收入;
(四)滞纳金;
(五)财政补贴;
(六)其他收入。
第八条 失业保险费的缴纳标准:
(一)用人单位按全部职工工资总额的百分之一缴纳,外商投资企业按中方全部职工工资总额计算,无法核准工资总额的用人单位,以上年度本地区职工平均工资总额为标准计算;
(二)职工个人按月工资总额的百分之零点五缴纳,无法核准职工个人月工资总额的,以用人单位上年度职工月平均工资总额为标准计算。
失业保险费缴纳标准需要调整时,由省人民政府决定,并报省人大常委会备案。
第九条 用人单位缴纳的失业保险费,在缴纳所得税前列支。
职工个人缴纳的失业保险费,由用人单位代为收缴。
第十条 用人单位和职工应按月缴纳失业保险费,由用人单位的开户银行代为收缴,转入失业保险经办机构在银行开设的职工失业保险基金专户,专项储存,专款专用,任何部门、单位和个人均不得挪用。
失业保险基金存人银行后,按城乡居民同期储蓄存款利率计息,所得利息纳入失业保险基金。
第十一条 失业保险费不得减免。用人单位和职工不得拒缴失业保险费。用人单位在六个月以上未发足职工基本生活费,暂时无能力缴纳的,经失业保险经办机构审核同意,可以缓缴,但一年内只能缓缴一次,最长不得超过六个月,缓缴金额不超过六个月应缴的失业保险费。
第十二条 失业保险基金在设区的市实行市级统筹,省调剂;地区实行县级统筹,省、地两级调剂。随着经济发展,逐步向省级统筹过渡。市级统筹的失业保险基金,百分之九十留市统筹使用,百分之十上缴省调剂;县级统筹的失业保险基金,百分之八十留县统筹使用,分别上缴省、
地各百分之十统筹调剂。
第十三条 失业保险基金和按本条例第二十二条所提取的管理费的收支预算、决算草案,按统筹范围,由劳动行政部门编制,经同级财政行政部门审核汇总后,纳入本级预算、决算,列收列支,但不得用于平衡财政收支。
第十四条 失业保险基金不计征税、费。

第三章 失业保险基金的使用
第十五条 失业保险基金用于下列项目开支:
(一)失业职工的失业救济金;
(二)失业职工在领取失业救济金期间的医疗补助费、丧葬补助费,其供养直系亲属的抚恤费、救济费;
(三)女失业职工在领取失业救济金期间符合计划生育规定的生育补助费;
(四)为帮助失业职工的再就业费;
(五)失业保险管理费。
第十六条 失业救济金每人每月按省规定的最低工资标准的百分之七十发给。
第十七条 失业职工领取失业救济金的期限,根据失业职工失业前累计工作时间确定:
(一)累计工作时间不满一年的,不享受失业救济待遇;
(二)累计工作时间满一年不满两年的,领取失业救济金的期限为三个月,满两年的为四个月,以后每满一年增加一个月,但最长不得超过二十四个月;
(三)失业职工重新就业非本人原因再次失业后,其享受失业救济金的期限可累计计算。
第十八条 失业职工在领取失业救济金期间的医疗补助费,每人每月按省规定的最低工资标准的百分之五随失业救济金发放,包干使用。
第十九条 失业职工在领取失业救济金期间正常死亡的,发给本人生前五个月失业救济金的丧葬补助费和救济费;其供养的直系亲属的抚恤费,根据失业职工生前领取失业救济金的标准,按供养的直系亲属一次性发给,一人为十个月,二人为十四个月,三人以上为十八个月。
第二十条 夫妻双方均为失业职工,无法维持生活的,经失业保险经办机构审核同意,在同时失业期间只各增发本人一个月的失业救济金。
女失业职工在领取失业救济金期间生育,并符合计划生育规定的,增发三个月的失业救济金。
第二十一条 失业职工有下列情形之一的,停止发放失业救济金及其他费用:
(一)领取失业救济金期满的;
(二)重新就业或进入中专以上全日制学校学习的;
(三)服兵役期间或出国定居期间的;
(四)达到离休、退休年龄以及办理了离休、退休手续的;
(五)在领取失业救济金期间被劳动教养或判刑的;
(六)无充分、正当的理由,两次不接受职业介绍机构介绍就业的;
(七)法律、法规规定的其他情况。
第二十二条 失业保险经办机构的管理费,在保证失业救济金发放的前提下,按统筹范围由劳动行政部门提出预算,经财政部门审核,报同级人民政府批准。
第二十三条 失业保险基金的结余额,应按国家有关规定,购买由国家发行的社会保险基金特种定向债券,所得收益全部并入失业保险基金,并免征税、费。

第四章 失业职工的管理和再就业
第二十四条 申请失业登记,按下列规定办理:
(一)用人单位与职工终止劳动关系后,用人单位须在十五日内,持终止劳动关系证明、职工档案和有关材料,到当地失业保险经办机构办理移交手续;
(二)失业职工符合本条例第三条第一项至第四项规定的,由用人单位委派专人持终止劳动关系的证明、花名册和其他有关材料,在三十日内到当地失业保险经办机构申请集体失业登记;
(三)失业职工符合本条例第三条第五项、第六项规定的,须在接到用人单位终止劳动关系的书面通知之日起三十日内,持终止劳动关系的证明和本人身份证等有关材料,到当地失业保险经办机构申请失业登记。
第二十五条 失业保险经办机构应在收到失业登记申请十五日内办理失业登记手续。对符合本条例第三条规定的失业职工,发给《职工失业保险手册》。
失业职工凭《职工失业保险手册》享受失业保险待遇,并按规定逐月领取失业救济金。
第二十六条 失业职工符合离休、退休条件的,由失业保险经办机构出具证明,按职工养老保险的有关规定,办理离休、退休的有关手续,享受职工养老保险待遇。
第二十七条 各级人民政府应加强对失业职工再就业工作的领导,鼓励失业职工组织起来就业或自谋职业,各级劳动、工商、税务、城建、公安等部门应按各自的职责,为失业职工再就业创造条件,并做好破产、撤销、解散企业职工的安置工作。
失业保险经办机构对组织起来就业或自谋职业的失业职工,可将其应享受的失业救济金,作为启动资金一次性发给本人,其应享受的失业救济金不足五百元的按五百元发给。
第二十八条 失业职工应参加失业保险经办机构举办的转业训练、生产自救和再就业活动,接受就业指导和职业介绍。
第二十九条 用人单位招用失业职工签订劳动合同二年以上的,失业保险经办机构可将失业职工应享受的失业救济金一次性发给用人单位,作为再就业补助费。
用人单位需要新增劳动力时,在相同条件下应当优先招用失业职工。

第五章 失业保险经办与监督机构
第三十条 各级失业保险经办机构由同级人民政府批准设立,并根据高效、精简的原则和工作任务配备必要的专职工作人员。
第三十一条 各级失业保险经办机构为非盈利性的事业单位,其职责是:
(一)筹集、管理失业保险基金,发放失业救济金及其他费用,定期向失业保险基金监督委员会报告,并每年向社会公布;
(二)负责失业职工的登记、组织管理、提供咨询服务和推荐就业;
(三)组织失业职工的转业训练,扶持、指导失业职工开展生产自救和自谋职业;
(四)负责失业保险基金的财务管理和统计工作;
(五)法律、法规规定的其他职责。
第三十二条 具级以上失业保险基金监督委员会由政府有关部门、工会、用人单位和职工代表组成,负责对失业保险法律、法规执行情况和失业保险基金的收支、运营、使用情况实施监督。
第三十三条 审计、财政部门对失业保险基金的收缴、管理和使用情况进行审计和财务监督。
第三十四条 任何单位和个人均有权对失业保险经办机构及其工作人员和用人单位、失业职工违反有关失业保险法律、法规的行为进行举报。

第六章 法律责任
第三十五条 失业保险经办机构违反本条例,有下列行为之一的,由同级人民政府或上级行政主管部门责令其限期改正;情节严重的,对主要负责人和直接责任人,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)拖延、拒绝办理失业登记手续的;
(二)拖欠或随意增发、减发失业救济金或其他失业保险费用的;
(三)下级失业保险经办机构未按本条例第十二条规定的比例按时上缴统筹金和调剂金的;
(四)随意提取、使用再就业费和管理费的;
(五)未将失业保险基金和利息、孳息按时专户储存的;
(六)违反失业保险基金投资管理规定的;
(七)因玩忽职守给失业保险基金造成损失的;
(八)贪污、挪用失业保险基金的。
第三十六条 用人单位未按本条例规定无故不缴纳失业保险费的,失业保险经办机构应发出催缴通知书,并由同级劳动行政部门责令其限期缴纳失业保险费,逾期仍未缴纳的,可按日加收欠缴额千分之二的滞纳金。
第三十七条 弄虚作假或以非法手段领取失业救济金或其他失业保险费用的,由失业保险经办机构追回其全部非法所得,并由劳动行政部门处以该款额一倍以上三倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十八条 当事人对劳动行政部门按本条例作出的行政处罚决定不服的,可依法申请复议或向人民法院起诉;当事人逾期不申请复议,也不提起诉讼,又不履行行政处罚决定的,劳动行政部门可向人民法院申请强制执行。

第七章 附 则
第三十九条 自收自支、经费完全自主并实行企业化管理的事业单位的职工失业保险,参照本条例规定执行。
本条例不适用于乡镇企业职工的失业保险。
第四十条 省人民政府可根据本条例制定实施办法。
第四十一条 本条例具体应用中的问题,由省劳动行政部门负责解释。
第四十二条 本条例自1995年10月1日起施行。



1997年5月27日
  一、学校侵权行为的法律构成:
关于学校侵权行为的法律责任因侵权行为破坏的法律关系不同而不同,学校的法律责任主要有以下三种:(1)民事责任。民事责任是指违反民事法律所应承担的一种法律责任。如《未成年人保护法》规定:侵害未成年人的合法权益,对其造成财产损失或其他损失、损害的,应当依法赔偿或者承担民事责任。(2)行政责任。行政责任是指学校作为行政法律关系主体因行政违法而应承担的法律后果。如《中华人民共和国教师法》第三十五条规定:侮辱、殴打教师的,根据不同情况,分别给予行政处分或者行政处罚。(3)刑事责任。刑事责任是指行为人因其犯罪行为所必须承受的法律后果。《未成年人保护法》第五十二条规定:侵犯未成年人的人身权利或者其他合法权利,构成犯罪的依法追究刑事责任。   

  我们着重分析学生伤害事故的人身损害赔偿民事责任的构成要件:

第一,须学生在校期间发生人身伤害事故,或者学生在校期间致害他人造成人身伤害事故。该要件限定了几个要素:首先学生伤害事故人身损害赔偿责任的构成局限在学生人身伤害事故;其次学生伤害事故应当发生在学生在校期间,这里的在校期间,应当作广义理解,即不是仅仅指形式意义上的在校期间,而是在学校对学生教育、管理和保护的期间;最后学生伤害事故不仅仅指学生受到的伤害事故,还要包括学生在校期间给他人造成的人身伤害事故。这两方面的人身伤害事故,都是学生伤害事故,都是学生伤害事故的责任范围。

第二,学校的教育、管理和保护行为违反《教育法》规定。学校在学生伤害事故中的行为,原则上是实施教育、管理和保护中,没有正确履行或者违背《教育法》关于学校履行的这种职责的行为。在具体的行为方式上,有以下三种表现形式:学校在教育和教学活动中,疏于管理义务,致使在这个过程中,造成学生遭受人身损害后果,以及学生伤害他人后果的发生。学校对在校学生,尤其是对未成年的学生,负有其安全的保护义务。学生在校接受教育,学校虽然不是承担的监护义务,但是仍然应当承担其安全的保护义务。负担这种义务,就应当善尽职守,不能因为自己的疏忽和懈怠而使学生受到人身伤害。学校疏于这种对学生安全的注意义务,致使学生受到人身伤害,学校的行为构成违法。学校疏于教育的行为,是指在对学生的教育中,没有尽到教育职责,使学生在教学活动中造成他人的人身伤害或者受到人身伤害,应当承担人身损害赔偿责任。学校的上述行为,包括学校的行为,也包括负该种责任的教师的行为。学校的教师在教育和教学活动中,其行为疏于执行职务,其行为的后果属于职务行为。当其行为不当,违反法律规定的义务,造成学生伤害或者学生伤害他人,学校应当承担转承责任(替代责任)。

第三,学校的违反《教育法》规定的教育、管理和保护行为与事故发生有因果关系。学校疏于教育、管理和保护义务的行为,须与学生伤害或者学生伤害他人的损害事实之间有客观的因果关系。当学校的行为是损害后果发生的惟一原因时,学校就应当承担侵权责任。如果学校的行为并不是损害结果发生的惟一原因,而是由于多个行为引起了损害结果的发生,就应当认真判断,学校的行为究竟是损害结果发生的原因还是条件。如果是原因,则与其他原因构成损害发生的共同原因,学校应当为自己的行为承担自己应当承担的那份责任,或者承担连带责任。如果仅仅是条件,并不是原因,则学校不承担责任。

第四,学校在实施教育、管理和保护行为时有疏于职责的过失或者重大过失。学校承担学生伤害事故的损害赔偿责任,还必须具有主观上的过失。确定学校过失的标准,是学校的注意义务。学校的注意义务,就是《教育法》规定的教育、管理和保护的职责。这种义务的性质,应当是善良管理人的注意,是一种很高的注意义务,高于与处理自己事务为同一的注意和普通人的注意。学校作为一个谨慎人,对自己学生的安全和健康保持高度的注意,防止发生损害事故。对这种注意义务的违反,就是过失。学校存在这种过失,就应当对造成的损害后果承担侵权责任。  

二、归责原则    

关于校园责任的归责原则,大陆法系存在不同的立法例。一种是过错推定的立法例,如德国、希腊和日本等采用该种立法例。另一种是过错的立法例,如法国、比利时和意大利等采用该种立法例。结合人身损害赔偿司法解释本条的规定,可以看出,本条一方面规定了学生伤害事故中学校承担的两种人身损害赔偿替代责任,即未成年学生受到损害和未成年学生造成他人损害两种情形下的人身损害赔偿责任,这两种责任都适用过错责任原则;另一方面还规定了学校承担的补充赔偿责任,即第三人侵权致未成年人遭受人身损害时的相应的人身损害赔偿责任,这也是适用的过错责任原则。人身损害赔偿司法解释的这条规定,就是明确教育机构对学生伤害事故的责任,在性质上是违反法定义务的过错责任。人身损害赔偿司法解释施行后,法院在审理学生伤害事故案件时应当严格贯彻学生伤害事故的过错责任原则。    

从上述构成要件着手,借助该条规定,可以认定学生伤害事故人身损害赔偿责任的性质为过错责任,依据如下:   

第一,《教育法》明确规定了学校(包括幼儿园)属于非营利性的、事业单位的法人组织,具有独立的法人主体资格,学校不是行政机关,这就使得学校与学生之间的法律关系从过去纯粹的行政法律关系逐渐转变为民事法律关系,这样,学校与学生之间一般会出现的是一般侵权行为而不是特殊侵权行为。当然,幼儿园的事故也可能存在特殊侵权的情况,如:幼儿园的某大型玩具突然倒塌,把幼儿压伤了,此时幼儿园就要承担责任,幼儿园能够证明自己没有过错的除外。这种情况下幼儿园承担的责任性质就是过错推定责任。  

第二,《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第一百六十条规定:在幼儿园、学校学习的无民事行为能力人或在精神病院治疗的精神病人,受到伤害或给他人造成损害,单位有过错的,可以责令这些单位适当给予赔偿。因此按我国现阶段的司法解释之精神,学校在伤害事件中的责任只能是过错责任。具体地说,学校伤害事件中,当学生侵犯他人的权益时,学生的父母作为法定监护人应按过错推定原则承担主要责任,如学校同时也有过错,则按过错责任承担责任。那么,应如何认定学校的过错呢?我们认为,认定学校有没有过错的依据是现有法律法规的规定,而不是人们的主观臆断。就学校而言,主要的法律依据有:《教育法》第二十九条;《教师法》第八条;《未成年人保护法》第十六条、第十七条等。如果学校违反了上述法律、法规、规章的规定,则认定学校有过错,反之则认为学校没有过错。

上述法规的有关规定明确规定了学校的责任之一是教育、管理和保护的责任,该责任一般包括两个方面,一是直接管理的责任。所谓直接管理,是指教师亲临现场,直接控制学生的各项活动。二是间接管理的责任。所谓间接管理,是指学校只是通过校规校纪来约束和管理学生。学校及老师的行为并没有违反上述法律法规的规定,学校及老师没有过错,不应承担赔偿责任。在司法实践中也存在大量学生伤害事故的案例,对学校责任的认定上值得注意,如:潘某和霍某系某中学高二年级同学,因琐事于2001年6月18日下午放学回家后,潘某从家中偷带了一把自制刀返回学校,将霍某腹部捅了两刀,造成霍某左肾切除、七级伤残的严重后果。学校得知情况后立即将霍某送到最近的医院抢救,使霍某脱离了危险。事后霍某向法院提起刑事附带民事诉讼,将学校列为刑事附带民事诉讼的共同被告人,要求学校赔偿其医疗费、继续治疗费、精神损失费等计人民币50万元。法院最后判决学校不承担责任,该判决是正确的。因为在本案中霍某受到潘某故意伤害,而学校根本无法预见潘某放学后拿刀子将霍某致伤事故的发生。另外霍某受伤后,学校立即施救,尽到了义务,避免了严重后果的发生。所以说在此事故中学校没有过错,不应当承担责任,而故意伤害霍某的潘某已是高二年级学生,具有了一定的民事行为能力,应对其行为承担民事赔偿责任。